frattura trimalleolare

Frattura Trimalleolare: Dal Trauma alla Fisioterapia

Le fratture trimalleolari, dette anche fratture trimalleolari scomposte o fratture scomposte trimalleolari, sono una conseguenza di una distorsione alla caviglia dopo caduta o trauma. La caviglia è una delle articolazioni più importanti del nostro corpo. Ogni giorno, questa struttura sorregge il nostro peso, permette il movimento e ci consente di camminare, correre e svolgere tutte le attività quotidiane. Tuttavia, proprio per la sua funzione essenziale, la caviglia è anche una delle articolazioni più soggette a traumi. Uno degli infortuni più gravi che possono interessarla è la frattura trimalleolare.

Si tratta di una frattura complessa che coinvolge tre diverse strutture ossee della caviglia: il malleolo mediale, il malleolo laterale e il malleolo posteriore. A differenza delle fratture più comuni che coinvolgono un solo malleolo, questa frattura è considerata grave perché compromette la stabilità dell’intera articolazione, spesso rendendo necessario un intervento chirurgico per il recupero.

In questo articolo esploreremo ogni aspetto della frattura trimalleolare: cos’è, come si verifica, quali sono i sintomi, come viene trattata e quali sono i tempi di recupero, con un focus particolare sulla fase di riabilitazione, fondamentale per tornare a una vita normale dopo l’infortunio.

Anatomia della caviglia: Le strutture coinvolte nella Frattura Trimalleolare

Per comprendere meglio cosa significa subire una frattura trimalleolare, è utile prima analizzare l’anatomia della caviglia e le ossa coinvolte in questo tipo di trauma.

La caviglia è un’articolazione composta da tre ossa principali:

  1. Tibia – L’osso più grande della gamba, che forma la parte interna della caviglia.
  2. Perone (o fibula) – Un osso più sottile che si trova all’esterno della gamba e forma la parte laterale della caviglia.
  3. Astragalo – L’osso del piede che si articola con la tibia e il perone, permettendo i movimenti della caviglia.

Alla base della tibia e del perone si trovano tre prominenze ossee, chiamate malleoli, che danno stabilità all’articolazione:

  • Malleolo mediale (interno), che fa parte della tibia.
  • Malleolo laterale (esterno), che è l’estremità inferiore del perone.
  • Malleolo posteriore, una sporgenza ossea della tibia nella parte posteriore della caviglia.

La frattura trimalleolare è la rottura simultanea di queste tre strutture ossee, il che rende la caviglia estremamente instabile.

frattura trimalleolare scomposta

Cause della Frattura Trimalleolare: Come avviene il trauma

La frattura trimalleolare si verifica generalmente in seguito a traumi significativi che sottopongono la caviglia a forze eccessive. Le cause più comuni includono:

1. Incidenti sportivi

Gli sport che richiedono movimenti rapidi, salti e cambi di direzione improvvisi mettono a rischio la caviglia. Tra gli sport più a rischio troviamo:

  • Calcio e rugby, dove il contatto fisico e i contrasti possono provocare torsioni o impatti diretti sulla caviglia.
  • Basket e pallavolo, dove i salti e gli atterraggi errati possono generare carichi elevati sulla caviglia.
  • Sci e snowboard, in cui cadute o torsioni eccessive possono provocare fratture.

2. Cadute accidentali

Cadere da un’altezza considerevole o scivolare su superfici bagnate o ghiacciate può generare forze anomale sulla caviglia, causando la frattura trimalleolare. Questo tipo di trauma è frequente tra gli anziani o in persone con problemi di equilibrio.

3. Incidenti stradali

Gli impatti violenti causati da incidenti in moto, bicicletta o automobile possono generare una pressione eccessiva sulla caviglia, portando alla frattura.

4. Trauma diretto

Colpi diretti alla caviglia, come una caduta di oggetti pesanti sul piede, possono causare la frattura trimalleolare, sebbene questo sia meno comune

Sintomi della Frattura Trimalleolare

La frattura trimalleolare è un evento traumatico che provoca sintomi immediati e molto intensi. Poiché coinvolge tre punti chiave della caviglia, questa lesione compromette gravemente la stabilità articolare, rendendo impossibile il movimento normale del piede; infatti possiamo avere una frattura del perone, una frattura della tibia oppure una frattura di tibia e perone. Nella maggio parte dei casi, associata alle fratture ossee, possiamo avere anche delle lesioni legamentose come al legamento peroneo astragalo anteriore o al legamento peroneo calcaneare.

Il sintomo più evidente e preoccupante è il dolore acuto e persistente che insorge all’istante, non appena si verifica la frattura. Questo dolore può essere lancinante, pulsante o avvertito come una sensazione di bruciore molto forte. In alcuni casi, il paziente può sentire un vero e proprio “crack” al momento dell’impatto, segno che l’osso si è spezzato. Il dolore peggiora quando si tenta di muovere la caviglia o quando si esercita pressione sulla gamba infortunata.

Gonfiore e infiammazione

Uno dei segni più evidenti di una frattura trimalleolare è il gonfiore che compare quasi immediatamente. L’infiammazione si sviluppa perché i tessuti molli intorno alla caviglia (come legamenti, muscoli e capsule articolari) vengono irritati dal trauma. Questo provoca un accumulo di liquido che può far aumentare rapidamente il volume della caviglia, rendendola rossa, tesa e molto calda al tatto.

Il gonfiore può essere talmente pronunciato da rendere difficile perfino indossare una scarpa o un calzino. Nei casi più gravi, l’infiammazione può estendersi fino alla parte inferiore della gamba o alle dita del piede, causando un senso di pesantezza e rigidità.

Lividi e cambiamenti di colore della pelle

Dopo una frattura trimalleolare, è comune che si sviluppino lividi intorno alla caviglia e sul piede. Il motivo principale è la rottura dei vasi sanguigni all’interno della zona traumatizzata, che porta a un versamento di sangue nei tessuti circostanti. Questo fenomeno può causare:

  • Ematomi evidenti che passano da un colore rosso scuro a blu-violaceo e poi a giallastro nei giorni successivi.
  • Macchie diffuse che si estendono dal punto della frattura fino alle dita del piede.

Questi lividi possono essere accompagnati da un forte senso di pressione o tensione sulla pelle, specialmente nei giorni immediatamente successivi al trauma.

Deformità visibile della caviglia

Se la frattura è scomposta, la caviglia può apparire deformata e fuori allineamento. Questo accade perché i frammenti ossei si sono spostati dalla loro posizione naturale. In questi casi, la caviglia può presentare:

  • Angolazioni anomale rispetto all’asse della gamba.
  • Protuberanze o irregolarità evidenti alla vista o al tatto.
  • Sensazione di instabilità estrema, come se la caviglia non fosse più in grado di sorreggere il piede.

In presenza di deformità evidenti, è fondamentale non tentare mai di raddrizzare la caviglia da soli, ma immobilizzarla e recarsi immediatamente in ospedale.

Difficoltà di movimento e impossibilità di camminare

Un altro sintomo distintivo della frattura trimalleolare è l’incapacità di muovere la caviglia normalmente. Anche un minimo tentativo di flessione o estensione provoca dolori lancinanti, e la caviglia appare completamente bloccata.

Poiché la frattura compromette la stabilità dell’articolazione, il paziente non riesce più a sostenere il peso sul piede infortunato. Camminare diventa impossibile e, anche nei casi in cui il dolore permettesse di farlo, il rischio di aggravare la lesione è altissimo.

Scricchiolio o sensazione di “sfregamento” al movimento

Alcune persone riferiscono una strana sensazione di scricchiolio o sfregamento all’interno della caviglia, soprattutto nei momenti immediatamente successivi alla frattura. Questo può essere causato:

  • Dal contatto diretto tra i frammenti ossei che si muovono.
  • Dall’eventuale presenza di schegge ossee nella zona della frattura.

Questa sensazione è un chiaro segnale che la struttura ossea è gravemente compromessa e richiede un trattamento urgente.

Importanza di una diagnosi immediata

Poiché la frattura trimalleolare è un trauma grave, non bisogna mai sottovalutare i sintomi. Se si sospetta una frattura, è fondamentale recarsi subito al pronto soccorso per una diagnosi accurata e un trattamento tempestivo.

Diagnosi della frattura trimalleolare

Per confermare la diagnosi, il medico esegue una serie di esami, a partire da una valutazione clinica fino a indagini strumentali più approfondite.

Esame obiettivo

Il primo passo nella diagnosi è l’esame fisico. Il medico osserva attentamente la caviglia, cercando segni evidenti della frattura come gonfiore, lividi, deformità o instabilità. Poi procede con la palpazione, applicando una leggera pressione in diversi punti per identificare l’area esatta del dolore e verificare se vi sono spostamenti anomali delle ossa.

Durante l’esame obiettivo, il medico può anche valutare la funzionalità del piede, controllando:

  • La circolazione sanguigna nell’arto inferiore.
  • La sensibilità della pelle, per escludere danni ai nervi.
  • La presenza di eventuali danni ai tendini e ai legamenti.

Radiografia della caviglia

Le radiografie rappresentano lo strumento diagnostico principale per le fratture trimalleolari. Vengono eseguite in diverse proiezioni (antero-posteriore, laterale e obliqua) per ottenere una visione chiara delle ossa.

Con la radiografia è possibile valutare:

  • Se la frattura è composta o scomposta.
  • Il grado di spostamento dei frammenti ossei.
  • L’eventuale coinvolgimento di altre strutture della caviglia.

TAC o Risonanza Magnetica

Se la frattura è particolarmente complessa o vi sono dubbi sulla stabilità articolare, il medico può richiedere ulteriori esami diagnostici, come:

  • TAC (tomografia computerizzata): fornisce immagini tridimensionali della frattura, permettendo di studiare con precisione la posizione dei frammenti ossei.
  • Risonanza Magnetica (RM): utile per valutare eventuali danni ai legamenti, tendini o cartilagini.

Trattamento della Frattura Trimalleolare

Il trattamento della frattura trimalleolare è un processo complesso e deve essere adattato alla gravità della lesione. L’obiettivo principale è ristabilire la stabilità della caviglia, permettendo una corretta guarigione ossea e riducendo al minimo il rischio di complicanze a lungo termine, come la rigidità articolare o l’artrosi post-traumatica.

In base alla tipologia di frattura, il trattamento può essere conservativo (senza intervento chirurgico) o chirurgico(quando la frattura è scomposta e instabile).

Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo viene scelto nei casi in cui la frattura sia composta, ovvero quando i frammenti ossei non si sono spostati dalla loro posizione naturale. Tuttavia, è fondamentale che l’articolazione rimanga stabile e che non vi siano danni significativi ai legamenti circostanti.

Fasi del trattamento conservativo

  1. Immobilizzazione della caviglia
    • La caviglia viene ingessata per impedire qualsiasi movimento che possa compromettere la guarigione ossea.
    • In alternativa, si può utilizzare un tutore rigido, soprattutto nei pazienti che devono ridurre i tempi di recupero o che non tollerano il gesso per lunghi periodi.
  2. Riposo assoluto e non carico
    • È fondamentale evitare di caricare peso sulla gamba infortunata per almeno 6-8 settimane.
    • Si utilizzano stampelle per camminare senza stressare la caviglia fratturata.
    • In alcuni casi, può essere suggerito l’uso di una sedia a rotelle per ridurre al minimo il carico sull’arto inferiore.
  3. Terapia del dolore e gestione dell’infiammazione
    • Si utilizzano farmaci antidolorifici (FANS o paracetamolo) per gestire il dolore nei primi giorni dopo l’infortunio.
    • È utile applicare ghiaccio per ridurre il gonfiore e il dolore.
    • Mantenere la gamba sollevata aiuta a migliorare il drenaggio linfatico e a ridurre l’edema.
  4. Monitoraggio con radiografie periodiche
    • Durante le settimane di immobilizzazione, il medico effettuerà controlli radiografici per verificare che la frattura si stia consolidando correttamente.
    • Se durante il monitoraggio si osservano segni di spostamento dei frammenti ossei, potrebbe essere necessario ricorrere alla chirurgia.

Dopo il periodo di immobilizzazione, si passa alla fase di riabilitazione per recuperare gradualmente il movimento e la forza della caviglia.

Trattamento Chirurgico

Se la frattura è scomposta, ovvero i frammenti ossei si sono spostati dalla loro posizione naturale, la stabilità della caviglia è compromessa e il trattamento conservativo non è sufficiente. In questi casi, è necessario un intervento chirurgico per riallineare correttamente le ossa e fissarle in posizione fino alla guarigione.

Tipologie di fratture scomposte che richiedono chirurgia

  • Frattura con significativo spostamento dei frammenti ossei.
  • Frattura instabile con rischio di ulteriori danni ai legamenti o alla cartilagine articolare.
  • Frattura esposta, in cui un frammento osseo ha perforato la pelle.
  • Frattura con frammentazione multipla, che rende impossibile un allineamento naturale senza supporto meccanico.

Come viene eseguito l’intervento chirurgico?

L’operazione viene eseguita in anestesia generale o spinale e prevede diverse fasi:

  1. Riduzione della frattura
    • Il chirurgo riallinea manualmente i frammenti ossei nella loro posizione anatomica originale.
    • Se necessario, vengono rimossi piccoli frammenti ossei non recuperabili.
  2. Fissazione interna con placche e viti
    • Per mantenere le ossa in posizione, si utilizzano placche metalliche e viti in titanio fissate direttamente sull’osso.
    • In alcuni casi, si possono impiegare fili metallici o chiodi endomidollari per stabilizzare l’articolazione.
    • Il materiale metallico può essere rimosso dopo circa 12-18 mesi, ma spesso viene lasciato in sede per tutta la vita se non provoca disturbi.
  3. Sutura dei tessuti e applicazione di un tutore o gesso
    • Dopo la fissazione ossea, i tessuti molli vengono suturati con attenzione.
    • La caviglia viene immobilizzata con un tutore rigido o un gesso per garantire una guarigione ottimale.

Dopo l’intervento: i primi giorni di recupero

  • Dolore e gonfiore sono comuni nei primi giorni dopo l’operazione e vengono gestiti con antidolorifici e ghiaccio.
  • È fondamentale non caricare peso sulla gamba operata per almeno 6 settimane, seguendo scrupolosamente le indicazioni del chirurgo.
  • Il paziente dovrà indossare calze compressive per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda (TVP).
  • Il monitoraggio post-operatorio include radiografie periodiche per verificare che le ossa si stiano consolidando correttamente.

Sebbene l’intervento chirurgico sia generalmente sicuro, esistono alcuni rischi e complicanze che possono insorgere:

  • Infezioni della ferita chirurgica (seppur rare, richiedono antibiotici o, nei casi più gravi, una revisione chirurgica).
  • Rigidità articolare e perdita di mobilità, soprattutto se la riabilitazione non viene eseguita correttamente.
  • Sindrome algodistrofica (CRPS), una condizione rara ma debilitante che causa dolore cronico e alterazioni della sensibilità nella zona operata.
  • Trombosi venosa profonda, dovuta all’immobilizzazione prolungata dell’arto.

Per prevenire queste complicanze, è fondamentale seguire scrupolosamente le indicazioni del chirurgo e del fisioterapista e iniziare la riabilitazione al momento giusto.

Conclusione

La frattura trimalleolare è una lesione complessa che richiede un trattamento attento e personalizzato. Se la frattura è composta, è possibile trattarla con immobilizzazione e riposo, ma nei casi più gravi è necessario ricorrere alla chirurgiaper garantire una guarigione ottimale.

Il successo del trattamento dipende non solo dall’intervento medico, ma anche dalla fase di riabilitazione, che analizzeremo nel dettaglio nel prossimo paragrafo. Solo con una riabilitazione adeguata sarà possibile tornare a camminare normalmente e riprendere tutte le attività quotidiane e sportive senza dolore.

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Bibliografia