Frattura della Branca Ischio Pubica: Dal Trauma alla Fisioterapia

La frattura della branca ischio-pubica, come ci racconta il dott. Stefano Diprè, fisioterapista Milano, è un evento traumatico che fa parte delle fratture del bacino, spesso associato a cadute, incidenti sportivi o traumi ad alta energia. Questa lesione, sebbene più comune negli anziani a causa della fragilità ossea legata all’osteoporosi, può colpire anche persone giovani, soprattutto atleti che praticano sport ad alto impatto. Comprendere le cause, i sintomi e le modalità di trattamento di questa frattura di bacino è fondamentale per affrontarla con consapevolezza e garantire un recupero ottimale. In questo articolo, esploreremo le caratteristiche di questa lesione, i segni a cui prestare attenzione e le strategie terapeutiche basate sulle evidenze scientifiche più recenti.

Struttura Anatomica della Branca Ischio-Pubica

La branca ischio-pubica è una componente essenziale della struttura scheletrica del bacino, localizzata nella parte inferiore dell’anello pelvico. Essa si estende tra l’osso ischio e l’osso pubico, contribuendo alla stabilità strutturale e alla trasmissione delle forze tra il tronco e gli arti inferiori. Questa regione è costituita da due branche principali:

• Branca ileo-pubica (superiore): collega l’osso ileo al pube e fornisce stabilità alla parte anteriore del bacino. È fondamentale per il supporto della postura e per l’attivazione dei muscoli coinvolti nella flessione dell’anca. Questa branca parte dalla superficie interna dell’osso iliaco, scendendo verso il pube, e gioca un ruolo chiave nella formazione del margine superiore del forame otturatorio. È inoltre un punto di inserzione per muscoli come il pettineo e il muscolo otturatore esterno.
• Branca ischio-pubica (inferiore): unisce l’ischio al pube e forma parte del forame otturatorio, un’apertura anatomica che consente il passaggio di vasi sanguigni e nervi diretti agli arti inferiori. Questa branca ha origine dall’ischio e si dirige verso la sinfisi pubica, contribuendo alla formazione del margine inferiore del forame otturatorio. È fondamentale per il supporto strutturale della regione pelvica, e rappresenta il punto di ancoraggio per muscoli come il grande adduttore, il muscolo gracile e i muscoli ischiocrurali.

La branca ischio pubica presenta punti di inserzione per diversi gruppi muscolari, come gli adduttori della coscia, che svolgono un ruolo cruciale nella stabilizzazione del bacino durante la deambulazione e nei movimenti laterali. Questi muscoli includono il muscolo adduttore lungo, breve e grande, nonché il muscolo gracile, che partecipa ai movimenti di adduzione, flessione e rotazione dell’anca. Inoltre, questa struttura ossea è coinvolta nella trasmissione delle forze generate durante la camminata, la corsa e altre attività dinamiche.

Dal punto di vista biomeccanico, la branca ischio-pubica assorbe le sollecitazioni generate durante le attività quotidiane e sportive, distribuendo il carico in modo omogeneo tra la parte anteriore e posteriore del bacino. La sua conformazione ad arco permette di dissipare le forze di compressione, evitando sovraccarichi dannosi per le articolazioni sacroiliache e per la sinfisi pubica. Tuttavia, la sua funzione di ammortizzatore naturale rende questa struttura vulnerabile a fratture, che possono variare da una semplice infrazione della branca ischio-pubica a una frattura composta della branca ileo-ischio-pubica.

Come avviene la Frattura della Branca Ischio Pubica

La frattura della branca ischio-pubica può verificarsi in seguito a diverse dinamiche traumatiche, che sollecitano eccessivamente la struttura ossea fino a provocarne la rottura. I meccanismi lesivi più comuni includono:

1. Traumi diretti ad alta energia: incidenti stradali, cadute dall’alto o schiacciamenti possono determinare una frattura della branca ischio-pubica. In questi casi, la frattura può estendersi anche alle branche ileo-pubiche o comportare lesioni concomitanti.
2. Traumi indiretti e stress meccanico: sforzi ripetuti, come quelli osservati negli atleti che praticano discipline ad alto impatto (ad esempio, corridori o calciatori), possono portare a un’infrazione della branca ischio-pubica a causa del sovraccarico funzionale.
3. Osteoporosi: nei pazienti anziani, una ridotta densità minerale ossea aumenta significativamente il rischio di frattura della branca ischio-pubica anche in seguito a traumi minimi, come una semplice caduta da posizione eretta.
4. Forze di torsione: movimenti improvvisi e torsioni violente possono sollecitare eccessivamente la branca ischio-pubica, causando una frattura della branca ileo-ischio-pubica, soprattutto negli sportivi.

La frattura può presentarsi in diverse forme:

• Frattura composta della branca ischio-pubica: i segmenti ossei mantengono la loro posizione anatomica.
• Frattura scomposta: i frammenti risultano disallineati, richiedendo una riduzione chirurgica.
• Infrazione della branca ischio-pubica: lesione parziale dell’osso, tipica di sovraccarichi funzionali.

Le fratture possono interessare la branca ischio-pubica destra o sinistra, o entrambe, come nella frattura della branca ileo e ischio-pubica bilaterale. La sintomatologia include dolore locale, difficoltà nella deambulazione e, talvolta, ematomi nella regione inguinale o glutea.

Una corretta valutazione clinica e l’impiego di esami di imaging, come radiografie e TC, permettono di distinguere tra frattura composta della branca ileo-pubica, infrazione della branca ischio-pubica o frattura più complessa dell’osso ischio-pubico, facilitando così l’impostazione di un trattamento adeguato.

Sintomi della Frattura della Branca Ischio Pubica

I sintomi di questa frattura ischio pubica possono variare in intensità a seconda della gravità della lesione e della presenza di eventuali complicanze.

Dal punto di vista clinico, il paziente riferisce un dolore acuto e localizzato nella regione pubica, inguinale o glutea, con difficoltà o impossibilità di caricare il peso sull’arto interessato. Il dolore può irradiarsi verso la coscia o la zona lombare e tende a intensificarsi durante i movimenti, la deambulazione e la palpazione della regione colpita. Nei casi di frattura composta della branca ischio-pubica, il dolore può essere più sfumato, ma comunque presente e debilitante.

Altri sintomi frequentemente osservati includono:

• Sensazione di rigidità nella regione pelvica.
• Gonfiore e tumefazione visibile nella zona interessata.
• Ematomi sottocutanei che si estendono fino alla regione inguinale.
• Dolore che peggiora durante attività quotidiane come camminare, alzarsi da una sedia o eseguire movimenti di rotazione dell’anca.
• Nei casi di frattura ileo-pubica o ischio-pubica non composta, il dolore può manifestarsi in modo più subdolo, risultando evidente solo durante lo sforzo o la palpazione.

Nei pazienti anziani, in particolare, il dolore può presentarsi inizialmente in forma meno intensa, portando a un ritardo nella diagnosi. La presenza di dolore persistente nella zona pubica o inguinale dopo una caduta deve sempre far sospettare una possibile frattura composta della branca ischio-pubica o infrazione della branca ischio-pubica.

Diagnosi della Frattura della Branca Ischio Pubica

La diagnosi di questa frattura inizia con un’attenta raccolta anamnestica, in cui il medico indaga le circostanze dell’evento traumatico e la comparsa dei sintomi. È essenziale comprendere se si è verificata una caduta, un trauma diretto o un episodio di sovraccarico funzionale. Il dolore persistente e la difficoltà nella deambulazione sono spesso indicativi di una possibile frattura ileo-ischio-pubica.

Segue poi l’esame obiettivo, durante il quale si può rilevare:

• Dolorabilità alla palpazione della regione pubica e inguinale.
• Difficoltà nei movimenti passivi e attivi dell’anca.
• Dolore evocato dalla compressione laterale del bacino.

Per confermare la diagnosi, vengono prescritti esami strumentali. La radiografia del bacino rappresenta il primo step diagnostico per identificare una frattura della branca ileo-pubica o una frattura composta della branca ischio-pubica. In presenza di dubbi o di sospetta infrazione della branca ischio-pubica, la TC (Tomografia Computerizzata) consente di visualizzare in modo più chiaro eventuali dislocazioni o microfratture.

Nei casi più complessi o in presenza di sintomi persistenti nonostante un esame radiografico negativo, si ricorre alla Risonanza Magnetica (RM). Questo esame è particolarmente utile per individuare lesioni ossee incomplete o danni ai tessuti molli circostanti.

Infine, nei pazienti con osteoporosi o con traumi di minore entità, si può eseguire una scintigrafia ossea per valutare la presenza di fratture da stress a carico della branca ischio-pubica.

Una diagnosi tempestiva e accurata è fondamentale per impostare un trattamento efficace, ridurre i tempi di recupero e prevenire complicanze a lungo termine come il dolore cronico o la limitazione funzionale del bacino.

Trattamento della Frattura della Branca Ischio Pubica

Il trattamento della frattura della branca ischio pubica può seguire due approcci principali: conservativo o chirurgico. La scelta della strategia terapeutica dipende da vari fattori, tra cui la tipologia della frattura, la presenza di dislocazioni, l’età del paziente, lo stato generale di salute e la presenza di condizioni ossee preesistenti, come l’osteoporosi. Un’accurata valutazione clinica e radiologica permette di definire la gestione più adeguata per garantire un recupero ottimale.

Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo è generalmente indicato per le fratture composte della branca ischio-pubica, caratterizzate da una stabilità dell’anello pelvico e dall’assenza di dislocazioni significative. Questa modalità terapeutica è particolarmente comune nei pazienti anziani o fragili, per i quali l’intervento chirurgico comporterebbe rischi elevati.

Il percorso conservativo prevede:

1. Riposo e scarico del peso: Nelle prime settimane si consiglia un riposo a letto parziale, evitando di caricare il peso sulla zona interessata. L’uso di ausili per la deambulazione, come stampelle o deambulatori, aiuta a limitare lo stress meccanico sull’osso in guarigione.
2. Gestione del dolore: Il dolore rappresenta uno dei principali ostacoli iniziali. La terapia farmacologica si basa su analgesici e antinfiammatori non steroidei (FANS). Nei casi di dolore severo, si può ricorrere a farmaci oppioidi sotto controllo medico.
3. Monitoraggio radiologico: Controlli periodici tramite radiografia o TC consentono di verificare la corretta progressione della guarigione.
4. Mobilizzazione precoce: Non appena il dolore si riduce, è importante avviare una mobilizzazione progressiva per prevenire rigidità articolari e decondizionamento muscolare.
5. Prevenzione delle complicanze: Nei pazienti allettati, si adottano misure per prevenire il rischio di trombosi venosa profonda (TVP), come la somministrazione di anticoagulanti e l’uso di calze a compressione graduata.

Il trattamento conservativo, se seguito correttamente, porta nella maggior parte dei casi a una guarigione completa entro 6-12 settimane, con un ritorno graduale alle attività quotidiane.

Trattamento Chirurgico

L’approccio chirurgico è indicato in caso di fratture instabili, scomposte o associate a lesioni di altre strutture pelviche. L’intervento può essere necessario anche in presenza di dolore persistente o nei pazienti attivi che desiderano un recupero funzionale più rapido.

Le tecniche chirurgiche utilizzate comprendono:

1. Osteosintesi con placche e viti: Si utilizzano placche metalliche per stabilizzare le porzioni fratturate dell’osso. Questa procedura garantisce una stabilità immediata, favorendo una mobilizzazione precoce.
2. Fissazione esterna: In situazioni di urgenza o nei pazienti con condizioni critiche, si ricorre a fissatori esterni per stabilizzare temporaneamente la frattura.
3. Chiodi endomidollari: In alcuni casi, la fissazione interna mediante chiodi inseriti all’interno dell’osso consente una buona stabilità con un’invasività minima.

Dopo l’intervento, il paziente viene sottoposto a un periodo di degenza ospedaliera per il monitoraggio delle condizioni generali e per avviare la riabilitazione.

Riabilitazione della Branca Ischio Pubica

La riabilitazione rappresenta una fase cruciale per il recupero funzionale e per la prevenzione di complicanze a lungo termine, come rigidità articolari, dolore cronico e riduzione della mobilità. Il percorso riabilitativo varia in base all’approccio terapeutico adottato e alle caratteristiche specifiche della frattura.

Fasi della Riabilitazione

1. Fase Iniziale (1-3 settimane)

Durante questa fase, l’obiettivo principale è il controllo del dolore e la prevenzione delle complicanze da immobilizzazione. Si utilizzano tecniche di terapia fisica come la mobilizzazione passiva e l’elettrostimolazione muscolare. Il fisioterapista insegna al paziente esercizi respiratori e tecniche per evitare contratture.

2. Fase Intermedia (4-8 settimane)

In questa fase si introduce una mobilizzazione più attiva. Il paziente esegue esercizi isometrici per i muscoli del bacino e degli arti inferiori, accompagnati da esercizi di rinforzo muscolare progressivo. La deambulazione assistita con carico parziale viene gradualmente incrementata.

3. Fase Avanzata (9-12 settimane)

L’obiettivo è il recupero della completa autonomia. Si lavora sulla propriocezione, sulla forza muscolare e sulla resistenza. Gli esercizi includono attività funzionali come salire le scale, alzarsi da una sedia e camminare su superfici irregolari.

4. Fase di Mantenimento (oltre i 3 mesi)

In questa fase si mira a mantenere i risultati ottenuti e a prevenire recidive. Si incoraggia il paziente a proseguire con un’attività fisica regolare, come la camminata, il nuoto o il ciclismo leggero.

Approccio Psicologico e Supporto Motivazionale

La riabilitazione non si limita al recupero fisico, ma coinvolge anche l’aspetto psicologico. Il dolore, le limitazioni funzionali e i tempi di recupero prolungati possono generare ansia e frustrazione. Il supporto psicologico e la motivazione costante del paziente sono fondamentali per un esito positivo.

Conclusioni

Il trattamento e la riabilitazione della frattura della branca ischio-pubica richiedono un approccio multidisciplinare e personalizzato. La scelta tra trattamento conservativo e chirurgico dipende dalle caratteristiche specifiche della frattura e dalle condizioni generali del paziente. Un programma riabilitativo ben strutturato, associato a un adeguato supporto psicologico, permette di recuperare la funzionalità e migliorare la qualità della vita anche dopo un evento traumatico complesso come una frattura del bacino.

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Bibliografia

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